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关于做好2020年度城乡居民门诊慢特病鉴定及医疗费用报销工作的通知

局属各单位、各定点医疗机构:

为进一步规范子洲县城乡居民门诊慢特病补偿管理机制,提高全县门诊特殊慢性病患者受益水平,根据榆林市医疗保障局关于印发《榆林市城乡居民基本医疗保险基金支付办法(试行)的通知》(榆医保发〔2019〕69号)、《关于印发榆林市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案的通知》(榆医保发〔2019〕48号)等文件精神,结合我县工作实际,现将我县2020年城乡居民门诊慢特病鉴定及疗费用报销有关事项通知如下:

、申请和鉴定程序

1、新鉴定:符合门诊慢特病种的,持两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历复印件到县医保经办中心慢病窗口(政务服务中心)申请鉴定;持门诊病历、诊断证明、与病种相关的检查化验单等相关材料,填写《门诊慢特病申请鉴定表》到子洲县人民医院、子洲县中医院进行鉴定。

2、延期鉴定:已到期的门诊慢特病患者,持两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历复印件到县医保经办中心直接延期;持门诊病历、诊断证明、与病种相关的检查化验单等相关材料,填写《门诊慢特病延期鉴定表》到子洲县人民医院、子洲县中医院、子洲县第二人民医院(老君殿卫生院)进行延期鉴定。

通过鉴定的患者从鉴定之日起享受待遇,有效期为 2 年 ,期满的由县医疗保险经办中心负责审核,通过的有效期延续 2 年。

二、报销结算程序

我县城乡居民2020年度门诊慢特病医疗费用结算时间:2020年12月1日——2021年2月28日(本年度非直通车补偿的门诊发票有效日期为:2020年1月1日至2020年12月31日)。

(一)市内门诊慢特病医疗费用结算。已鉴定的门诊慢特病患者持身份证在市内定点医药机构就诊购药,实行即时结算。

(二)市外定点医疗机构就诊的门诊慢特病医疗费用结算。

1、第一至四类门诊慢特病,由各乡镇卫生院代收报销材料,按序整理装订,填报《子洲县2020年城乡居民慢特病报销材料登记花名册》(附件1),按月统一报送县医保经办中心进行审核结算。

2、第五至八类门诊慢特病慢性肾功能衰竭(终末期肾病)、血友病直接医保经办中心进行审核结算

3、报销所需材料:

1)定点医院的正规门诊发票(收据联)原件(须加盖各级财政监制的印章和医院公章)手写发票、商业发票及非定点药店发票不予结算

2与疾病相关的门诊检查化验报告单。

3)本人(代办人陕西信合卡()、身份证或户口簿复印件一式两份)

门诊慢特病不予补偿范围。

1不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围的医疗费用。

2与所鉴定疾病无关的医疗费用。

3在非定点医机构产生的医疗费用。

4、中药配方颗粒剂医保基金暂不予支付

四)门诊慢特病患者在市内定点医药机构住院、门诊购药一站式结算后达到封顶线的不再予以报销未达到封顶线的只报销剩余部分。

工作要求

(一)各乡镇卫生院高度重视,确定专人负责,严格把关,认真做好本年度门诊慢特病患者的医疗费用报销收集工作对于门诊发票标明药品、检查、治疗费用明细处方的,接收。

严格做好城乡居民基本医疗保险中的高血压、糖尿病患者的普通门诊用药保障工作,加强处方管理,防止药品浪费和基金流失。

县医保经办中心要严格按照门诊慢特病结算管理办法,认真审核鉴定(延期)和医疗费用报销材料,要及时将门诊慢特病患者在医保系统中标注和延期。对乡镇卫生院代收的报销材料结算后,将结算凭证(原件)、身份证信合卡复印件提交局医疗救助窗口。

(三)乡镇卫生院和县医保经办中心不得无故拒收门诊慢特病报销材料不得以任何理由推诿患者对于不能报销的医疗费用,耐心细致做好解释工作

)各定点医疗机构和县医保经办中心加大城乡居民门诊鉴定(延期)和医疗费用报销政策宣传力度,在醒目位置张贴办理流程确保城乡参保居民及时享受门诊保障待遇。

联系人:曹娜   联系电话:15091129835

附件:

1.子洲县2020年城乡居民慢特病报销材料登记花名册

 

 

                            子洲县医疗保障局

                            2020年11月25


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